Preskoči na vsebino
Petka Zavarovanja – logotipPETKAZavarovanja
Zlat stetoskop in ura na slonokoščeni podstavki kot simbol hitrega dostopa do specialista
Informacijsko središče
  • Tehnični vpogledi
  • Zdravje in specialisti
Zdravje in specialisti

Kaj storiti, če zavarovalnica zavrne kritje storitve

Postopek ugovora, roki in poti reševanja spora pri prostovoljnih zdravstvenih zavarovanjih.

Petra Guštin · 8 min branja ·

Zadnjič posodobljeno:

Kako delam z vami: pripravim natančno primerjavo pogojev, izračune kritij in pregledno specifikacijo police — vse s preverljivimi viri in številkami.

Hitra Petka — 5 točk za hitro branje

Bistvo objave v 30 sekundah.

  • Zavrnitev mora biti obrazložena in sklicevana na konkreten člen pogojev.
  • Prvi korak je pisni ugovor pri zavarovalnici.
  • Nato je na voljo notranji pritožbeni postopek zavarovalnice.
  • Izvensodno reševanje sporov je urejeno pri pristojnih izvajalcih.
  • AZN nadzoruje poslovanje zavarovalnic, ne odloča pa o posameznem zahtevku.

Preberite obrazložitev

Zavrnitev se skoraj vedno sklicuje na določen člen: izključitev, čakalna doba, predhodno stanje ali neupoštevan postopek.

Brez znanega razloga ugovor ni mogoč, zato ga pisno zahtevajte.

Pisni ugovor

V ugovoru navedite številko police, datum obravnave, kratek opis in argument, zakaj menite, da kritje velja.

Priložite izvide in dokazila o postopku, na primer potrdilo o klicu asistenci.

Notranji pritožbeni postopek

Zavarovalnice imajo urejen postopek reševanja pritožb z določenimi roki za odgovor.

Ta korak je pogosto uspešen, kadar je šlo za administrativno nesoglasje.

Izvensodno reševanje

Če pritožba ni uspešna, je na voljo izvensodno reševanje potrošniških sporov pri pristojnem izvajalcu.

Postopek je za potrošnika praviloma bistveno cenejši od sodnega.

Vloga nadzornika

Agencija za zavarovalni nadzor nadzoruje poslovanje zavarovalnic in ravnanje po predpisih.

O utemeljenosti posameznega odškodninskega zahtevka pa ne odloča; to je predmet spora med strankama.

Primer iz prakse

Zavrnjena obravnava zaradi manjkajoče najave

Brez ustreznega zavarovanja
Zavarovanec je storitev plačal sam in zadeve ni reševal naprej.
Z ustreznim zavarovanjem
Ugovor z dokazilom o klicu asistenci; zavarovalnica je stroške naknadno povrnila.

Primer je ilustrativen in povzet po tipičnih situacijah iz prakse. Kritja, izključitve in postopki se med zavarovalnicami razlikujejo.

Pogosta vprašanja

V kakšnem roku moram vložiti ugovor?
Rok je določen v pogojih zavarovalnice; ravnajte čim prej po prejemu odločitve.
Ali potrebujem odvetnika?
Za ugovor in izvensodni postopek praviloma ne; za sodni postopek je pravna pomoč smiselna.
Ali mi pri tem pomaga zastopnik?
Da. Priprava ugovora in komunikacija z zavarovalnico sta del dela zastopnika.

Viri in reference

  • Zakon o izvensodnem reševanju potrošniških sporov (ZIsRPS)
  • Agencija za zavarovalni nadzor (AZN) — pravice potrošnikov

Nadaljujte branje o tej temi

Povezave so izbrane samodejno glede na steber zaščite in ključne besede te objave.

Priporočeno branje

Petkin letni pregled polic

Rezervirajte vaš redni letni 15-minutni pregledni pogovor

Če vas je ta tema pritegnila, jo pri pregledu obravnavava konkretno na vaših policah — v okviru področja Steber 4 — Specialist. Pogovor je informativne narave, brez ponudbe in brez obveznosti.

Rezervirajte letni pregled Imam vprašanje pred pregledom

Vsebina objave je splošna informacija in ne osebno svetovanje; veljajo pogoji posamezne police.